康复师 宋婷
宋婷，康复师。长期从事神经内科康复工作，曾在黑龙江省农垦总局总医院系统学习康复，擅长中枢神经损伤（中风偏瘫、脑外伤、脊髓损伤）等上肢功能训练，手的精细功能训练，日常生活能力训练，认知、文娱训练等及手外伤后，手功能训练。现为我院老年病科康复师。
肩关节半脱位（glenohumeral subluxation ,GHS）又称不整齐肩（malaligned shoulder）,在脑卒中患者中很常见，是其主要合并症之一，也是卒中患者患者康复治疗中较难处理的问题，严重影响患侧上肢功能的恢复。早期综合治疗是预防和治疗的关键，很大程度改善和促进患肢功能的恢复。
脑卒中患者肩关节半脱位早期通常表现为
肩胛带肌肉瘫痪，肌张力降低， 肩部三角肌塌陷，当患者处于坐位或站立位时由于重力的作用，肱骨头在关节盂下滑，上肢向下脱垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉，关节孟处空虚，呈轻度方肩畸形，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1--2横指。随着肌张力的增高与运动功能提高，上述体征可逐渐减轻甚或消失。多数患者仅在托起上肢或精神紧张、活动、用力时出现一时性的减轻、消失，在坐位放松上肢无支持下垂时仍呈明显的半脱位表现。
肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角内收，低于对侧下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牵拉，可使半脱位改善。
早期被动活动肩胛骨及肩关节是可感到无明显阻力。出现痉挛后，被动运动可感到阻力增加，部分患者出现肩痛和肩关节受限，因失去了肌肉的保护，在处理时可因过度牵拉损伤臂丛神经而出现相应的表现。部分患者可出现脊柱侧弯。
发病机制
脑卒中患者肩关节半脱位的病因尚不十分清楚，主要考虑有如下几个方面：
（1）以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下，以三角肌，尤其是以冈上肌为主的肩关节周围其稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位的最重要的原因。
（2）肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。
（3）肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。
（4）肩关节天生就是不稳定的，2／3的肱骨头位于关节盂外。
临床表现
肩关节半脱位并非偏瘫后马上出现，多于病后头几周开始坐位等活动后才发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节受限者较无半脱位者多。
诊断
肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法，目前使用的临床方法及放射学方法对康复预后的指导意义不大，多只能反映肱骨头下移的程度。
（1）临床方法
①触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。
②人体测量学方法：用带有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。
（2）放射学方法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，以患者取坐位，双上肢自然下位，双上肢自然下位，双上肢自然下垂于体侧，以45度角倾斜投射角拍双侧肩关节X光片，测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离，或肩峰与肱骨头间隙的距离超过14mm或两侧间隙之差大于10mm。
（3）其他：分级的Smith法及Van langenberghe法、Poppen法、测量肱骨头的下降率、肩甲骨下旋角等方法。
预防
软瘫期维持肩关节于正常位置的唯一组织是关节囊级韧带，在上肢重力的持续牵拉下，尤其是外力的牵拉下易拉长、松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位，一旦出现肩关节半脱位难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。多主张实用安置在轮椅上的支撑台或采取良好的放置姿势。对各种吊带的使用争议较大，不仅吊带的有效性值得怀疑，其还可能有许多不利影响。
康复治疗
1、良肢位摆放：仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，避免自然下垂。
2、神经系统降低张力：该型瘫痪侧的肩胛带和健侧相比相对偏低，同时肩胛骨下降、下回旋。坐位，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。治疗师在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿运动。
3、刺激肩周围稳定肌的活动和张力：（1）患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。 （2）治疗师一只手支持患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力活动增加。（3）关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。（4）快速刺激：治疗师手指伸直，在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。
4、保护肩关节全范围无痛性被动活动度：应在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行，被动活动肩关节时，弛缓期肩关节有被动活动范围要控制在正常活动度的50%，随着肌力增加，关节活动度增加，无论在治疗中，还是在日常生活转移过程中，治疗师及家始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵拉患侧上肢，以防加重脱位，造成肩痛，增加治疗难度。（1）肩胸关节的被动运动训练：患者取坐位，治疗师一手扶持患侧上肢近端，一手拖住肩胛骨下脚，辅助患者完成肩胛骨上举、外展、下降、内收的逆时针方向运动。然后根据患者情况进行相反方向的运动。随着患者主动运动的出现，逐渐由被动运动过度到辅助主动运动、主动运动。患者健侧手搭在患肩上，告诉患者完成肩关节向自己鼻子的方向运动，使肩胛骨前伸，矫正肩胛骨后撤的异常姿势。 （2）肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2 ：1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压。在被动活动患侧臂时，在整个运动中，治疗师都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。
5、在日常生活中保护易受伤的肩关节
除被动运动或其他治疗性活动中必须避免引起疼痛，而且在帮助患者在床上移动或转移到轮椅上时也要避免引起疼痛。整个治疗小组都必须了解这种潜在的危险，并在摆放体位、帮助患者移动或日常生活活动中认真指导以保护好肩关节。医师在检查肩关节活动度及位置时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损伤的结构。患者的亲属也同样重要，在他们每天帮助患者时也可能不经意的损伤肩关节。
6、改善肩胛带的弛缓状态：
易化上肢近端的控制能力,抑制远端痉挛
（1）患者在治疗台前取坐位,患手放在球上控制不动，治疗师协助调整姿势,使肩胛骨尽量外展,上肢前伸,两侧肩呈水平状态.。
（2）治疗师可在患者维持训练时与其交谈,分散其注意力对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式,加大训练难度。
（3）对近端弛缓的肌群,如三角肌中部与后部纤维,冈上肌,菱形肌等,可施加扣击拍打方法,扣打前要调整患上肢呈抑制痉挛模式体位(肘关节伸展,腕关节背伸,手指伸展,平放在治疗台上)。治疗师用大腿压住患手,维持远端的固定及稳定,防止叩打手法对痉挛的影响。叩打手法节奏要快,力量均匀,用手指指腹接触患者身体.。保持患臂伸向前，治疗师通过患侧手掌像肩的方向做快速，反复挤压，让患者保持手向前伸，而不能让肩后缩。
（4）上肢操球训练
（5）肩胛带负重训练
1）患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节
伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。
2）患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节的负重。
3）患者取膝手卧位，治疗师协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。
7、贴扎技术
偏瘫患者若因患侧肌张力降低，而是肩部肌肉无法支持手臂的重量，将导致肩关节半脱位现象，可用肌内贴布稳定肩关节周围肌群。
（1）贴扎时机：搭配诱发肩部主动动作的运动；
（2）贴扎目的：促进棘上肌与三角肌收缩，支持手臂；
（3）体位：手臂摆放在肩胛平面，外展45度；
（4）贴布形状：I型螺旋贴布；
（5）贴法：贴布基部固定于肩胛后侧，其余贴布以自然拉力环绕上臂贴上。
